“社会医保”怎样名副其实

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从行政主导的三明医改，到供应商充分竞争的宿迁医改，中国政府从未停止探索社会医疗保险制度改革。诚然，每项改革的成就都值得学习，但从长远来看，可持续性和可重复性是衡量改革成功与否的重要指标。

“社会医疗保险”如何名副其实

从行政主导的三明医改，到供应商充分竞争的宿迁医改，中国政府从未停止探索社会医疗保险制度改革。诚然，每项改革的成就都值得学习，但从长远来看，可持续性和可重复性是衡量改革成功与否的重要指标。

今天，根据朱老师在2014年医疗改革论坛上的发言，对细菌主页推送的文章进行了整理。四年后的今天，它们仍然适合阅读。

中国的社会医疗保险制度是一种社会医疗保险制度，而不是英国的国民医疗服务制度，这就注定要符合一系列相应的核心基本特征，否则就只能是有形而不能是实实在在的。

这些基本特征包括:一是社会运行的社会医疗保险制度；二是医疗保险代理人和医疗服务提供者分离；第三，医疗保险引导医疗资源的配置，引导医患双方的诊疗和健康行为；四是以一揽子支付为主体的复合医疗保险支付机制；第五，高度竞争的医疗服务体系，医生自由执业。

其中，应强调以下几点。首先，第二点是关于医疗服务提供者和需求者的分离，这应该是一个非常明确的原则和共识，也是社会保险制度下国际通行的规则。这件事不应该犹豫和重复。

其次，第四点是关于医疗保险支付制度。这完全是医疗保险支付操作层面的定价问题，是要求经营者和服务提供者在市场中成为平等主体并通过协商达成一致的技术问题，而不是系统的核心问题。

最后，第五点是关于医疗服务体系。在社会医疗保险制度下，供应商应该是一个竞争性的制度，医生应该自由执业，这是该制度的核心问题。在这方面，中国大陆与德、日、台有着显著的差异，在发展社会保险制度的过程中首先形成了医疗服务提供者的竞争体系。我们的供应商现在已经发展成为行政垄断的巨头，医生作为公共机构被垄断。在已经形成强供方格局的环境下，我们现在很难建立需求方格局。这与第三点有关，即医疗保险，尤其是社会医疗保险，应该有能力引导医疗资源的配置、医患双方的诊疗行为，甚至健康行为。现在我们负责医疗保险，谈论医疗保险，但是我们还没有把医疗保险放在更高的层面上，引导医疗资源配置，规范医疗行为，使其发挥作用。

展望未来的社会医疗保险制度，笔者以三明市医疗改革为例，说明当前的困难，探讨未来的改革方向。

01三明医改的客观动因

任何改革都不是由伟大的空领导人创造的，而是有客观的改革需求。三明医改有以下三个改革动机。

首先，三明和全国其他地区一样，已经进入收入增长缓慢、成本增长高的格局，赤字压力使得控制成本势在必行。改革前，三明医保没有设计门诊补偿制度，医疗机构挂床现象严重。2009年至2011年，100人住院率逐年上升至17.2%，住院收入占医疗机构收入的比重也逐年上升至66.9%，均高于全国平均水平，反映出三明市公立医院医疗保险基金获取问题严重。此外，2009-2011年三明市医疗机构药品和住院药品比例均高于全国平均水平，反映出三明市医疗机构“以药补药”的明显特点。此外，三明还存在人口老龄化严重、异地安置负担重的问题。

其次，三明医疗腐败案件频发。

第三，三明属于老区和三线建设区，经济发展落后，医疗资源严重短缺。当地每千人床位数和每千人医疗技术人员数长期低于全国平均水平，而每千人医生数甚至低于全国平均水平的1/2。此外，很难长期招聘医务人员。2011年，近200名医生丧生。

02三明医改设计师的策略

在这种压力下，三明推进了医疗保险和医药领域的改革。医疗保险领域的改革措施包括管理体制改革、支付体制改革和监管体制改革。

笔者在此着重探讨其管理体制的改革。三明市探索了“三险合一”的管理模式，这在全国医疗改革中并不少见，其特点是三险合一纳入三明市医疗保险基金管理中心。该中心既不归人类社会部门管理，也不归卫生部门管理，但作为市政府直属事业单位，暂时由市财政局管理。

这是三明医改设计者的策略，因为中央政府尚未确定全国城乡居民综合医疗保险的机构所有权。事实上，就制度特征而言，只要该制度不是由卫生部门管理，而是由财政部门或人力和社会部门管理，就符合社会医疗保险的保险代理人和医疗提供者分离的基本特征。然而，在财务部门的管理中还有另一个问题，那就是财务将支付和管理，这将发展成为另一个巨人。因此，这是一个临时设置，不会违反第三方管理的逻辑。

然而，三明市医疗保险基金管理中心是由市财政局管理的，这其中也包含着另一个值得我们借鉴的思想:财政部门对公立医院的控制能力强于人类社会部门。在实践中，三明医改负责人发现，无论是卫生部门还是医疗保险部门都无法管理好医院，相对而言，他领导的财务管理更强。

三明医疗保险管理体制改革的第二个方面也值得借鉴，即开放县级竞争，在12个县市开放18家县级医院，允许三明患者在全市范围内自愿选择，在同级医院之间平等对待报销。为了鼓励医疗机构提高服务质量和控制医疗费用。这场比赛产生了实际效果。

三明医改的另一个核心领域是医疗服务和医药领域。

从政策角度来看，地方政府已经规划了五项改革:第一，药品的二次选择和二次议价；二是大幅提高医疗服务价格；第三，薪酬改革促进了年薪制度，提高了医生和院长的透明收入；第四，推进公立医院法人治理结构改革；第五，促进社会资本经营医疗。

就效果而言，第四和第五方面的改革没有实质性进展。特别是，在事业单位建立完善的公司治理结构需要整个社会传统和法律环境的匹配，这在目前仍然难以实现。

三明在药品的二次选择和议价中做到了这一点。筛选出190多种在省级中标的高价药品，同时进行第二次议价。这种做法违反了国家卫生计生委和省卫生计生委关于禁止药品二次议价和二次选择的相关要求。在这方面，三明医改的领导人表现出了相当大的勇气。两年内，三明医院的药品比例从2011年的47.3%下降到2013年的28.2%。这确实是一项力量巨大、实施困难的改革。

三明也尽力提高医疗服务的价格。2012年和2013年，地方医疗收入增长25%以上，比重从2011年的52.7%上升到2013年的71.8%。药品收入减少7亿元，医疗收入增加近6亿元，医疗保险和人民负担减轻。医院和医生的总收入不但没有减少，反而略有增加。这确实实现了收入的转移，即所谓的医疗改革红利。

在推进年薪制改革方面，根据三明公布的数据，也取得了成效。三明医院院长年薪可达31.51万元，是当地卫生局局长年薪6万元的四倍；主任医师年薪约25万元，最高可达39.2万元，是当地普通教师的四五倍；医生和医院管理人员的收入也增加了。医生的年薪是17万元，而普通医院管理人员的收入是67万元。

至于其他方面的改革效果，人们经常提到平均成本降低了。然而，平均成本的降低并不意味着患者负担的减轻。如果住院率明显上升，平均成本下降，我恐怕轻度病人的住院情况会更严重。从三明市城镇职工的情况来看，参保人人均住院费用确实有所下降，但职工医疗保险的实际赔付比例基本没有增加，所以负担没有下降。这是有疑问的地方。

三明模式可以持续和复制吗？

坦率地说，虽然作者高度认可三明的医疗改革，钦佩医疗改革商人的能力和勇气，但个人的钦佩和某种模式的推广是两个概念。到目前为止，笔者仍然认为三明的医疗改革缺乏连续性和可重复性。

首先，三明的医疗改革有赖于一个强有力的领导者来强力推进。他是常委、副市长，个性坚强，精力旺盛。他领导财政、卫生、人事、监管和价格部门，并高度控制和持续监管公立医院。强行政领导和控制模式也是行政的一种表现。此外，诸如院长和医生的考试等微观管理工作不可能由行政力量来领导。这是一个关于其改革模式可持续性的问题。

第二个问题是其体系是否可持续。到目前为止，包括各种媒体在内的各政府部门的专家、研究人员已经认可了三明市的年薪制改革，但笔者对此表示怀疑:在公立医院占主导地位的铁饭碗里，收入差距能否公开透明地扩大，制度体系和职业设置状况能否保持不变？

第三个问题是其影响是否可持续。从现有的资料和数据来看，三明市存在两个问题。一是县级医院改革取得良好成效，但卫生院等基层医疗机构服务能力开始弱化，服务机构逐渐萎缩。人们的住院治疗集中在县级医院。自2012年改革开始以来，社区和医疗中心的出院人数逐年减少，与2011年相比，2013年减少了31.3%。病人和医疗保险资金被上级医院抽走，这使得建立分级诊疗体系更加困难。

另一个问题是，由于二级和三级医院受到种种限制，二级和三级医院将危重病人转移到其他地方，加重了那些应该关注或重点帮助他们的病人的负担，也加剧了医疗保险资金的外流。

数据显示，三明县医院医疗收入增加，2013年达到32.6%；药物比例大幅下降，2013年仅占27.3%。检验检测及其他收入(含耗材)比重略有增加，改革取得良好效果。然而，三明市第一医院作为三级医院，改革效果不佳。尽管三明市医疗服务价格上涨了60%左右，但改革前后三大医院的医疗收入占比仍保持在28%左右。尽管药品的比例从改革前的44%左右下降到2013年的29.7%，但检验和检测以及其他收入的比例却大幅上升了10个百分点以上。这表明它的过度用药几乎没有改变，但它已经从过度用药转变为过度检查。

此外，三明的二次选药和二次议价改革也很难在全国范围内迅速推广:如果药品在整个医药收入中的比重在两年左右从50%左右下降到27%~28%，就意味着药品销售收入将从目前的一万亿元下降到五六千亿元，这对整个医药行业来说是一笔血债。笔者的判断从价值意义层面上并不支持当前的医药产业格局，但从当前的政治意义层面上对如此巨大的改革努力的效果并不乐观。

04宿迁医改的优点

目前，中国医疗服务供给体系的一个大问题是前三名医院变得越来越难以控制。因此，我们必须首先改革医疗保险的支付方式。然而，在这家大型三级医院的供应模式改变之前，任何支付方式都难以与之竞争。预付款总额几乎是目前唯一有效的手段。

充分的供应商竞争实际上是社会医疗保险制度的核心环节。宿迁医疗改革就是一个很好的例子。

2003年，宿迁市将所有134家公立医院私有化。现在，宿迁有220多家私立医院。就所有私立医院而言，宿迁的数据显示了非常好的结果。

根据2006-2010年的数据，宿迁市沭阳县和宿城区100名城镇职工的总住院率低于苏北周边四市。2013年，宿迁市100名城镇职工总住院率为10.8%，低于全国14%的平均水平。2012年，宿迁市100名参合农民的住院率为7%，也低于全国14%的平均水平。

自2007年以来，宿迁市人均旅游人次低于全国水平，自2010年以来低于江苏省水平。然而，自2007年以来，宿迁市的平均门诊费用一直低于全国县级市和江苏省的平均水平，自2008年以来一直低于全国水平。2007-2012年，县级医院平均住院费用高于全国县级，但低于全国县级。

2006年至2011年，宿迁市城镇职工住院率始终超过83%，最高可达87.5%。

2012年，宿迁县参合农民总住院率为91.2%，提前实现了2012年全国县级医院改革“力争到2015年县级住院率超过90%”的目标；县外就医的住院患者比例为7%~8%，县外补偿金额仅占新农合基金支出的19.8%。

可见，宿迁市民营医院的住院和门诊病人数低于全国平均水平，平均住院费用和平均门诊费用也低于全国平均水平。这表明宿迁市没有允许更多的人以薄利多销的方式住院，也没有允许住院病人支付更多的钱。即使当地的私立医院引发了需求，也不会比公立医院占主导地位的其他领域更严重。

当然，这些数据并不是由于宿迁私立医院高尚的道德品质。事实上，宿迁本地医疗保险管控水平、经办能力和医疗保险支付方式都不是很强，但在竞争激烈的市场环境下，效果仍然理想。因此，在医疗机构之间竞争的情况下，医疗保险的管理和控制能力可以取得巨大的成就。

医疗保险应该引导医疗资源配置的理由一再被强调，这源于中国目前普遍面临的控制医疗保险费用的巨大压力。例如，青岛市的医疗保险管理水平在全国范围内已经相当不错，但是青岛市的八所三级医院却消耗了青岛市全部资金的73%。青岛医疗保险几乎没有能力控制8家三级医院。另一个例子是上海，其医疗保险经办水平也很好，但上海市三大城市职工医院的医疗保险实际赔付水平不到60%，这说明上海医院已经形成了先支付医疗保险，再让人们支付更多的模式。我国三级医院形成了一种典型的供应商收费模式，这种模式利用垄断地位，根据患者的支付能力而不是医疗需求来收费。

因此，在这种情况下，应该首先打破三大医院的垄断。因为过去30年的经验证明，依靠行政手段控制大型公共机构的发展规模是不可控制的。虽然医改方案一再强调要减少三级医院的门诊，甚至提出剥离一级医院的门诊和特殊需求服务，实行“医药分开”剥离门诊药房，但在现实中难以落地。

因此，笔者建议是否有可能避免与3A医院进行面对面的对抗，而采用医疗保险支付中的“挖墙”的方法，引导3A医院的部分企业、患者甚至医生转移到一些社区中心、诊所甚至一些新的医疗服务机构。在此过程中，改革这些门诊机构、社区机构和新型医疗服务机构的支付方式和人员薪酬制度至关重要，应充分调动社区医生、门诊机构、社会资本医生和大型医院医生自由执业的积极性。

关键政策之一是取消公立医院的职业设置制度，让医生自由执业，并通过从三级医院分流医生来转移业务。因此，通过调动现有中小型医疗机构的积极性，转移了三甲医院的业务和病人，进而转移了部分三甲医院的医生。这种分级诊疗体系的形成将是控制医疗保险费用的核心和有效的重要措施。